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Ordenan a isapre otorgar cobertura total a afiliado internado y tratado por covid-19 en clínica privada

La Corte Suprema acogió el recurso de protección deducido por afiliado y  ordenó a la isapre Nueva Masvida SA cubrir todas las prestaciones de salud recibidas en la Clínica de la Universidad de los Andes, centro asistencial donde estuvo internado infectado con covid-19.

En la sentencia (causa rol 56.055-2021), la Tercera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros y ministras Sergio Muñoz, Ángela Vivanco, Adelita Ravanales, Mario Carroza y el abogado (i) Pedro Águila– estableció el actuar arbitrario e ilegal de la recurrida al denegar la cobertura adicional por enfermedad catastrófica (CAEC), por considerar que el afiliado se contagió en su lugar de trabajo.

Que los antecedentes de autos permiten tener por acreditado que el recurrente estuvo afectado por la patología descrita, la que lo tuvo en una condición de cuidado y gravedad que lo mantuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos”, plantea el fallo.

La Resolución agrega que: “Sin embargo, no se encuentra probado en autos el origen laboral de la misma ni que se hubiese procedido por parte del recinto asistencial, empleador, derecho-habiente o médico tratante a realizar la denuncia, de la situación de salud que aquejaba al actor, al organismo administrador del seguro respectivo, en consecuencia no hay antecedente alguno en autos que permita, por ahora, calificar como laboral la afección que aquejó al actor”.

“Que, dilucidado lo anterior, procede, para la adecuada resolución del asunto, determinar a quién le correspondía la activación del CAEC. Al respecto, la Circular IF/N° 52 de fecha 3 de julio de 2020, dictada por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, prescribe: ‘5.1 Mientras esté vigente la Alerta Sanitaria, y a partir de la fecha de vigencia de la presente Circular, las isapres deberán activar automáticamente la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), respecto de todas las hospitalizaciones de sus afiliados y beneficiarios dispuestas por la UGCC. Excepcionalmente las isapres no activarán la CAEC, si el plan de salud del paciente y otras coberturas adicionales contratadas, contemplan una mayor bonificación en el prestador al que ha sido derivado por la UGCC. Tampoco activarán el beneficio de la CAEC si el paciente, su representante o sus familiares, lo rechazan expresamente, circunstancia que la institución deberá estar en condiciones de acreditar fehacientemente.

5.2. Sin perjuicio de lo anterior, dado que conforme al Protocolo Ministerial de derivación de pacientes mencionado en el número 1 precedente, en determinadas situaciones la gestión de los pacientes estará radicada exclusivamente en la Unidad de Gestión Centralizada de Camas, las isapres deberán mantener permanente coordinación con esa Unidad para efectos de orientar la derivación de sus beneficiarios, o gestionar su traslado al prestador que les otorgue los mayores beneficios contractuales, cuando ello sea posible’”, cita la resolución.

Para la Sala Constitucional: “(…) la norma precedentemente citada establece que mientras esté vigente la alerta sanitaria, la que fue decretada el 5 de febrero de 2020 y se mantiene vigente hasta el 31 de diciembre del año 2021, recae sobre la Isapre la obligación de activar automáticamente el CAEC, contemplando sólo dos situaciones de excepción a dicha obligación, las cuales no fueron acreditadas respecto del actor”.

“Asimismo, señala que le corresponde exclusivamente a la Isapre mantener la coordinación con la Unidad de Gestión Centralizada de Camas Críticas (UGCC) para orientar la derivación del afiliado al centro de salud que le otorgue mayores beneficios”, añade.

“Que, establecido lo anterior, resulta ilegal y arbitrario el actuar de la recurrida, puesto que sin contar con mayores antecedentes ni fundamentos, procedió unilateralmente a atribuir a la enfermedad que aquejó al actor como de origen laboral rechazando la cobertura del plan de salud contratado por este, y negando asimismo a activar el CAEC, contrariando abiertamente las directrices dispuestas por las autoridades respectivas al efecto, vulnerándose la igualdad ante la ley y el derecho de propiedad del actor, garantizados en los numerales 2 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República”, concluye.

Por tanto, se resuelve que: “se revoca la sentencia apelada de veintiséis de julio de dos mil veintiuno y, en su lugar, se acoge el recurso de protección disponiéndose que la Isapre Nueva Masvida deberá otorgar la cobertura CAEC a todas las prestaciones de salud otorgadas al recurrente con motivo de su internación en la Clínica Los Andes desde el 23 de octubre de 2020 al 3 de noviembre de 2020”.

Toda esta información pertenece al poder judicial.

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